bitte ausdrucken und per Fax an
folgende Nummer senden +49 (0)361/ 781-5249 !

Colloquium nephrologicum e.V.
c/o Dr.med. C.C. Haufe
HELIOS Klinikum Erfurt GmbH
Abteilung Nephrologie / 2. Med. Klinik
Nordhäuser Straße 74

99089 Erfurt

Colloquium nephrologicum Thüringen e.V.

Aufnahmeantrag

Hiermit beantrage ich die Aufnahme in den Verein „Colloquium nephrologicum Thüringen e.V.“. Der Verein ist unter der Registernummer VR 2096 im Vereinsregister des Amtsgerichts Erfurt eingetragen. Mit meiner Unterschrift erkläre ich, daß ich die Satzung des Vereins anerkenne und die Vereinszwecke unterstütze. Der jährliche Mitgliedsbeitrag (nur ordentl. Mitgl.) beträgt 50,- € und ist fällig bei Eintritt bzw. zum 1.6. eines jeden Jahres. (Bankverbindung: Konto-Nr. 000 552 2617 bei der Deutschen Apotheker- u. Ärztebank Erfurt, BLZ 100 906 03).

Name:

Vorname:

Titel:

Dienstanschrift:

Telefon dienstlich:

Fax dienstlich:

E-mail dienstlich:

Privatanschrift:

Telefon privat:

Fax privat:

E-mail privat:

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Ort, Datum

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Unterschrift